Klachtenformulier

Heeft u een klacht over de huisarts of een medewerker? U kunt hier noteren waar het om gaat en hoe u bereikbaar bent. Er wordt door de huisarts contact met u opgenomen hierover.

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.